漢方申込カード
皮膚病（アトピー）以外でお悩みの方は、必要に応じて皮膚に関係する項目は飛ばしてください。下にあるカードの記入個所をご記入した後、上と下にある【送信】ボタンのいずれかを押してください。
すると確認画面が出ます。 内容を確認してそれでよろしければその確認画面にある「送信」ボタンを押してください。
確認画面にある「送信ボタン」は最下位左下ににあります。
記入内容を訂正する場合は確認画面にある「戻る」ボタンを押し今ご覧になっているこの問診カードに戻り訂正してください。 その後再度この画面の【送信】ボタンを押してください。